居家患者药学服务需求评估与预约登记

尊敬的先生/女士：

您好！我是攀枝花市第二人民医院的药师，拟为您提供一次免费的家庭药学上门服务。本次服务旨在帮助您更安全、有效地管理家庭用药。请您根据实际情况填写以下问卷，这将有助于我提前了解您的情况，以便提供更有针对性的服务。我们承诺对您的所有个人信息保密。感谢您的支持与配合！

患者姓名:

联系电话:

家庭住址:

性别:

男女

年龄（岁）:

您目前主要患有哪几种疾病?（可多选）

高血压糖尿病冠心病/心脑血管疾病慢性阻塞性肺病/哮喘骨关节炎/骨质疏松消化系统疾病（如胃炎、肝炎）精神神经系统疾病（如失眠、焦虑、帕金森）其他（请注明）:

近 12 个月就诊次数?

0-2次3-5次6-10次11次及以上

您的身高（厘米）:

您的体重（kg）:

您是否有明确的药物或食物过敏史?

有（请注明过敏的药物或食物）:

无不清楚

您是否有过明确的药品不良反应（吃药后出现的非预期的不舒服）?

有（请简单描述）:无不清楚

您是否能清晰地思考和交流?

是，完全清楚有时迷糊，大部分时间清楚交流困难

您目前正在长期或临时使用多少种药品（包括处方药、非处方药、中成药、保健品等）?

1-3种4-6种7-10种

需要特殊方法使用的药品（如需要注射的胰岛素、需要吸入的哮喘药、需要贴敷的膏药等）?

有无

听医生或药师提过是“需要特别注意”的高警示药品（如华法林、甲氨蝶呤、胰岛素、强止痛药等）?

有无不确定

最近一个月内，您的用药方案（比如种类、剂量）是否有过较大调整?

是，调整较多是，有小调整否，没有变化

您平时服药的依从性如何?（是否按医嘱按时、按量服药）

非常好，几乎从不漏服或错服一般，偶尔会忘记不太好，经常忘记或自行调整很差，很难坚持规律服药

您家中存放的药品数量多吗?是否担心有过期药品?

药品很多，担心有较多过期药有一些药品，可能有过期风险药品不多，过期风险小定期清理，没有过期药

我希望药师上门时，能重点为我提供以下服务（可多选）:

整理用药清单:帮我整理一张清晰的所有药品清单（包括药名、用法、用量、用途）。解答用药疑问:我有一些具体的用药问题希望咨询。用药教育指导:详细教我每种药怎么吃（时间、饭前饭后）、注意事项、忘记吃了怎么办等。清理家庭药箱:帮我检查药品有效期、储存条件，清理过期变质药品，指导分类存放。药物不良反应筛查:帮我分析目前身体的不适是否与用药有关。制定个性化服务计划:根据我的整体情况，和我一起制定一个长期的用药管理计划。其他需求:

您通常使用什么方法来提醒自己按时吃药？（可多选）

依靠记忆，不用工具使用闹钟、手机或电子药盒提醒在日历或挂历上做标记使用分药盒（如星期药盒）由家人提醒其他（请说明）：

您希望药师在哪个时间段上门?（我们将根据此信息与您电话确认具体时间）

工作日上午工作日下午周末上午周末下午均可，电话协商

您的地理位置:

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