无锡市人民医院医药代表入院拜访预约登记表

请扫码填写,预约信息将提交至医院管理部门审核,未经预约者禁止在我院进行相关活动。
1. 姓名
2. 所属公司
3. 职位
4. 联系电话
5. 医药代表备案/执业证号
6. 身份证号
7. 计划拜访日期
8. 拜访科室
9. 预计拜访时长
10. 拜访目的
11. 拜访地点(严禁在门急诊、住院部、医学检验科等诊疗工作区域开展业务)
12. *是否涉及样品/资料递送?
13. 合规声明
14. *本次拜访相关的学术资料摘要/PPT
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