无锡市人民医院医药代表入院拜访预约登记表
请扫码填写,预约信息将提交至医院管理部门审核,未经预约者禁止在我院进行相关活动。
1. 姓名
2. 所属公司
3. 职位
4. 联系电话
5. 医药代表备案/执业证号
6. 身份证号
7. 计划拜访日期
8. 拜访科室
A、药学部
B、医工处(仅每周四上午接待)
C、行风办
9. 预计拜访时长
30分钟以内
30-60分钟
1-2小时
2小时以上
10. 拜访目的
新产品介绍
学术信息更新/文献分享
临床问题解答/反馈收集
合作项目沟通
其他
11. 拜访地点(严禁在门急诊、住院部、医学检验科等诊疗工作区域开展业务)
12. *是否涉及样品/资料递送?
是
否
13. 合规声明
我已阅读并承诺遵守医院关于医药代表拜访的所有管理规定,包括但不限于预约登记、指定区域接待、禁止进入诊疗区域、禁止干扰正常医疗秩序、遵守廉洁从业规定等。
我保证所提供的信息真实、准确、完整。
14. *本次拜访相关的学术资料摘要/PPT
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