永州市老年人养老服务需求调查问卷

市民朋友们大家好：

       感谢您在百忙之中参与此次问卷调查，本次问卷由永州市民政局发起，采用不记名方式，主要目的是问策于需、问需于民，收集调查全市老年人养老服务需求，结果仅用于养老服务政策优化调整。感谢广大市民朋友们的积极配合！

一、基础信息​
1.您居住的地区:
2.您家中目前有几位60岁以上老年人?
3.您/家中老年人年龄?（可多选）
4.您/家中老年人的户籍?
5.您/家中老年人的居住方式?
6.您/家中老年人收入来源?
7.您/家中老年人每人每月可支配收入?
二、健康与照护情况
8.您/家中老年人的身体健康状况?（两位以上老年人可多选）
9.您/家中老年人是否患有以下慢性疾病?（可多选）
10.您/家中老年人每人平均每年需去医院就诊的次数?
11.您/家中老年人日常生活能力（能否自主吃饭、穿衣、洗澡、行走等）?
12.您/家中老年人是否需要长期照护?
13.您/家中老年人的主要照护者是?
三、养老服务需求与消费
14.以下养老模式，您家庭接受哪种?（可多选）
15.您家庭有无购买/享受过以下专业养老服务?（可多选）
16.您家庭每人每月养老照护方面的支出金额?
17.若考虑入住养老机构，优先考虑的因素?（可多选）
18.若选择居家养老，希望获得的上门服务?（可多选）
19.您家庭愿意承受的每人每月购买养老服务金额?
四、政策知晓与服务评价
20.以下养老服务政策您知晓哪些?（可多选）
21.您周边有哪些养老服务设施?（可多选）
22.您对当前养老服务现况是否满意?
23.您对我市养老服务发展和老龄事业的意见建议:
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