心理咨询预约登记

为提高心理咨询效率，请认真填写以下内容，对于您的个人资料，我们将严格保密。
1. 姓名：_________    年龄：___岁 
宗教：______教育程度：______
职业：______电话：____________
子女人数及年龄：______
婚姻状况：_________
2. 是否接受过辅导、咨询、心理治疗
3. 这次要求咨询、辅导的原因？
4. 你想要选择的咨询方式为？
5. 你期待通过咨询、辅导后达到怎样的结果？
6. 你的兴趣及关心什么？
7. 你的既往身心健康史？
8. 你生活中的重大事件有？
9. 家庭主要成员情况？
10. 你的家庭氛围怎样？沟通交流情况及方式？
11. 你的家庭经济情况及居住环境？
12. 其他需要说明的情况？
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