2025年大朗镇“舒心驿站” 第62期预约登记（20251205）
尊敬的市民群众您好！
舒心驿站第62期12月05日开始预约啦！本驿站遵循保密原则，请您放心填写，问卷填写后会收到工作人员电话通知，请保持电话畅通。
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的身份证号码
4. 您的居住地址
5. 您的年龄
6. 您想咨询的内容
家庭暴力
校园欺凌
精神问题
压力问题
情绪控制
成瘾问题
亲子问题
配有有外遇
离婚问题
其他
7. 咨询形式
个人一对一
亲子咨询（家长携带孩子）
夫妻咨询（夫妻双方）
家庭咨询（整个家庭）
8. 请大概描述您近期遭受的的心理困扰。
9. 请写出您希望通过心理咨询得到什么样的帮助。
10. 是否首次咨询？
是
否，第几次进行咨询
11. 您选择咨询的时间段是？
9:00-9:50
10:00-10:50
11:00-11:50
12. 您的联系方式？
13. 有无其他需求？
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