农村留守儿童心理健康调查问卷
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一、基本信息
1. 1. 学校：____
2. 年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
3. 性别：
男
女
4. 年龄：____岁
4.是否留守儿童：
父母双方外出
父亲外出
母亲外出
父母均在身边
5. 与谁一起生活：
爷爷奶奶
外公外婆
亲戚
其他
6. 父母外出时间：
半年以内
1 年以内
1 年以上
3 年以上
7. 父母最高学历（任选一项）：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
8. 平均每周与父母视频/通话/交流次数：
0
1-2
3-4
5次以上
二、家庭与监护情况
9.我和父母联系的次数让我满意。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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10.我的监护人（如爷爷奶奶）会耐心听我说话。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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11.我愿意对父母/监护人说心里话。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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12.家里有人帮助我完成作业或辅导学习。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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13.我感觉家里有人关心我的情绪和近况。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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5
14.家里的经济情况影响到我参加课外活动或补课。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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15.我觉得自己在家里受到的关爱足够。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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三、情绪与行为
16.我经常感到心里难过或想哭。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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17.我有时候会控制不住发脾气。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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18.我常常感觉一个人很孤单/自己没有人理解。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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19.我晚上容易失眠或做噩梦。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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20.我觉得自己是个没有价值的人。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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21.我常常对未来感到没有希望。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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22.我在学校有可以信赖并分享秘密的好朋友。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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23.我在与别人说话时会感到紧张/不自在。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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24.我容易与同学发生争执或打架。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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25.我遇到问题时敢向老师求助。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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26.我在班级里能融入集体活动。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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27.有时同学会嘲笑或取笑我。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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28.我有时候会觉得被同学排斥或孤立。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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29.我觉得学习任务让我感到压力。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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30.因为父母不在身边，我会觉得压力大。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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31.我能够控制自己的情绪，不轻易冲动。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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32.我觉得自己能坚持把事情做好。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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