农村留守儿童心理健康调查问卷
本问卷旨在了解留守儿童心理健康状况，包括情绪、社交、压力、家庭支持和学校支持等方面。本问卷匿名填写，所有数据仅用于教育研究，不影响学生任何评价。请根据自己的真实情况作答。
一、基本信息
1. 1. 学校：____
2. 年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
3. 性别：
男
女
4. 年龄：____岁
4.是否留守儿童：
父母双方外出
父亲外出
母亲外出
父母均在身边
5. 与谁一起生活：
爷爷奶奶
外公外婆
亲戚
其他
6. 父母外出时间：
半年以内
1 年以内
1 年以上
3 年以上
7. 父母最高学历（任选一项）：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
8. 平均每周与父母视频/通话/交流次数：
0
1-2
3-4
5次以上
二、家庭与监护情况
9.我和父母联系的次数让我满意。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
1
2
3
4
5
10.我的监护人（如爷爷奶奶）会耐心听我说话。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
1
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3
4
5
11.我愿意对父母/监护人说心里话。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
1
2
3
4
5
12.家里有人帮助我完成作业或辅导学习。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
1
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3
4
5
13.我感觉家里有人关心我的情绪和近况。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
1
2
3
4
5
14.家里的经济情况影响到我参加课外活动或补课。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
1
2
3
4
5
15.我觉得自己在家里受到的关爱足够。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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2
3
4
5
三、情绪与行为
16.我经常感到心里难过或想哭。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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17.我有时候会控制不住发脾气。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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5
18.我常常感觉一个人很孤单/自己没有人理解。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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5
19.我晚上容易失眠或做噩梦。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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4
5
20.我觉得自己是个没有价值的人。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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5
21.我常常对未来感到没有希望。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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22.我在学校有可以信赖并分享秘密的好朋友。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
1
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3
4
5
23.我在与别人说话时会感到紧张/不自在。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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5
24.我容易与同学发生争执或打架。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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5
25.我遇到问题时敢向老师求助。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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5
26.我在班级里能融入集体活动。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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27.有时同学会嘲笑或取笑我。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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28.我有时候会觉得被同学排斥或孤立。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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5
29.我觉得学习任务让我感到压力。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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5
30.因为父母不在身边，我会觉得压力大。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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31.我能够控制自己的情绪，不轻易冲动。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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32.我觉得自己能坚持把事情做好。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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四、学校与教师支持
33.学校有专门的心理健康课程或辅导可以参加。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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34.我觉得老师在我情绪不好的时候会注意到我，愿意听我说。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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35.我在学校能得到需要的帮助，学校里让我感到安全和安心。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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36.我愿意向老师倾诉我的烦恼，喜欢学校的心理健康课程和活动。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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37.我在学校感到被尊重与接纳，老师会教我一些应对压力的方法（比如放松、表达情绪）。（统一采用1-5评分：1=从不，2=有时，3=说不清/一般，4=经常，5=总是）
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五、开放题
39. 38.如果可以，你最想对爸爸妈妈说的一句话是什么？_________________________
40. 39.你觉得自己目前最大的烦恼是什么？________________________
41. 40.你最希望学校在哪方面更关心你？___________________________
42. 标题
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