多民族地区留守儿童心理健康状况调查问卷
尊敬的同学:你好!本问卷旨在了解你的生活和心理状况:所有数据仅用于学术研究:请放心如实填写。答案无对错之分:感谢你的支持与配合!该问卷仅需大约3分钟完成,谢谢支持。
1. 你的性别
男
女
2. 你的民族
汉族
彝族
回族
苗族
其他(请注明)
3. 你的年级
小学低年级(1-3年级)
小学高年级(4-6年级)
初中
4. 目前与你共同生活的人
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他(请注明)
5. 父母外出务工的时间大约是多久
半年以内
1-2年
3-5年
5年以上
6. 父母外出务工的地点
省内其他城市
省外
国外
7. 你与父母多久联系一次
每天
周1-2次
每月1-2次
很少联系
8. 联系的主要方式是
电话
视频通话
微信
写信
其他
9. 父母外出务工后,你的生活水平
明显提高
基本不变
有所下降
不清楚
10. 与你共同生活的监护人是否了解你的学习情况
经常关心
偶尔询问
很少过问
从不关心
11. 你是否愿意和监护人分享心事
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
12. 你认为自己的学习成绩
优秀
良好
中等
较差
非常差
13. 学习上遇到困难时,你会
向老师求助
找同学帮忙
自己解决
无人可求助
14. 在学校中,你是否感到开心
总是
经常
偶尔
很少
从不
15. 你在学校是否有好朋友
有很多
有几个
只有1个
几乎没有
16. 你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
很少
从不
17. 你是否容易担心或焦虑
总是
经常
偶尔
很少
从不
18. 当你不开心时,你会选择
找人倾诉
写日记
做其他事转移注意力
憋在心里
其他
19. 你是否曾有过伤害自己或不想活的想法
从未有过
偶尔闪过
经常出现
正在经历
20. 你是否希望学校或社区提供心理健康辅导
非常希望
希望
无所谓
不希望
21. 你最希望得到的帮助是
学习辅导
心理疏导
生活照顾
与父母团聚
其他
22. 你对未来的生活感到
充满信心
比较迷茫
担忧害怕
没有想法
23. 其他补充内容
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