社区老年人安全用药调查问卷

您好!为了了解您自行用药的种类及其自行用药的原因，以便帮助老年朋友们正确、合理、安全用药，我们进行本次调查研究。本问卷采用无记名形式进行，我们将对您的回答绝对保密，请您如实填写相关内容。衷心谢谢您的合作!!请您根据您的经历在相应的选项前面打√，选择的时候不要思考是否正确，只根据您的经历回答即可，请不要漏项。