社区老年人安全用药调查问卷

1、您的性别

①男②女

2、您的年龄是

3、您以前从事的职业是

①无业②农民③工人④商人⑤干部⑥知识分子⑦医务人员⑧其他

4、您子女的职业是

①无业②农民③工人④商人⑤干部⑥知识分子⑦医务人员⑧其他⑨无子女

5、您的医疗保险类型

①完全自费②新农合③城镇居民医疗保险④其他保险

6、您的居住情况

①独居，孩子住的很远，偶尔回来②独居，孩子经常回来③和老伴一起居住④和孩子一起居住⑤住老年护理院或养老院⑥其他

7、居住区域内医疗卫生条件

①无医疗卫生机构②有卫生站③有基层门诊④有医院

8、您的药品来源：

①医院②药店③诊所④朋友赠送⑤厂家促销⑥社区保健站⑦其他

9、您用药时会注意药品的生产日期、保质期吗?

①基本不看②有时会看③经常看

10、您定期整理药箱，把过期的药丢掉吗?刚过期的药物您还会服用吗?

①会，会②会，不会③不会，会④不会，不会

11、您购买药品的主要途径是?

①各类广告推销②凭自己经验购买③去药店有销售人员推荐购买④家人帮助购买⑤医生处方药

12、你自行用药的频率是

①全部自行用药②经常自行用药③偶尔自行用药④完全听医生的按医嘱服药

13、您何时自行用药?（可多选）

①感冒②咳嗽③腰腿疼④失眠⑤乏力⑥高血压⑦糖尿病⑧胃肠道不适⑨其他

14、您曾经自行使用的药物种类有（可多选)

①维生素类②感冒药③止咳药④抗生素⑤解热镇痛药⑥激素类⑦止泻药⑧中药⑨保健品药物⑩其他

15、您是否会注意吃药时的一些禁忌?（比如饭前或饭后，忌辛辣等）

①不会②有时会③都会注意

16、您用药时能否按照医嘱按时按量、从不间断呢?

①不能做到②偶尔能做到③基本能做到④完全能做到

17、您会买广告中的药品吗?

①经常买②偶尔会买③从没买过

18、您获取药品使用安全等相关知识的途径是

①老人院书面宣传②电视报纸等③公益讲座④其他

19、您最能接受且认为最有效的药品安全宣传方式

①专题讲座②黑板报、海报版等宣传③定期现场宣传④有奖问答等过关类节目

20、您生活中最关心的药品安全问题是

①药品的审批、监管机制②购买安全药品的途径③辨别伪劣药品的方法④科学服药与服药禁忌

21、您用过偏方药吗?

①用过②从没用过

22、你选择自行用药的方式是

①服药②肌肉注射类药物③静脉用药

23、您用药的药物来源是

①各类广告推销②凭自己经验购买③去药店有销售人员推荐购买④家人帮助购买⑤医生处方药

24、医生给您开的药，您遵医嘱用药的情况最符合的是

①完全遵医嘱服用②按时服用，但是剂量会调整③按剂量服用，但有时不能按时服药④完全随意服用

25、您自主用药后的效果最常出现的是

①能够达到自己预想的效果②有时能够达到预期的效果③达到自己需要效果的同时出现副作用④没有任何效果⑤只出现了副作用⑥效果不理想，需要去医院看病

26、您是否知道你选用的药物会出现的不良反应?

知道不知道

27、用药后有无不良反应

①经常有②有时有③偶尔有④从来没有

28、当症状缓解后您经常

①停药②间断用药，想起来就吃③继续用药④听医生的

29、您选择的药物的标准是（可多选）

①只要能起到治疗作用就证明药物选的对②要选择物美价廉的药物③要选择副作用小的药物④要选择最新的产品⑤要选择以前用过有效的药物⑥按照医嘱拿药

30、您选择自行用药的原因是（可多选）

①自己吃点药就行，不用看医生②去医院看病太贵、麻烦③我以前吃这种药的效果挺好，以后出现类似的问题，吃着中药肯定没问题④医生开的药我觉得不适合我⑤其他

31、您对于老人“安全用药”方面有什么意见或建议吗?

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