养宠家庭中人-伴侣动物抗生素抗性基因传播情况研究基础信息调查(主问卷)

    您好!诚挚邀请您参与《养宠家庭人-伴侣动物抗生素抗性基因传播情况研究》。您的宝贵经验和真实反馈,将为推动人与动物健康共处、促进公共卫生安全提供至关重要的科学依据。

为保障您的权益,我们郑重承诺:
🔒 严格保密:本研究采集的所有个人信息将进行匿名化处理,您的姓名、联系方式、具体住址等隐私信息不会被泄露,仅用于整体数据分析。
📊 科研专用:所有数据仅限本研究团队用于学术分析,绝不用于任何商业用途。

您的如实填写,是本研究科学性与价值实现的基石。题目选项无对错之分,请根据您与爱宠的真实情况放心作答。

📊关于采样:我们会对您和您的宠物进行粪便、口腔以及皮肤表面采样,同时还将上门对您家中宠物生活的笼子,用具,床等进行环境采样,我们会将一份知情同意书,连同粪便采样工具一同闪送给您,签好的知情同意书需在样本提交时一并回收,望您悉知

    感谢您为该研究贡献的一份力量!愿您与您的爱宠永远健康相伴,乐享温馨时光!

第一部分 人群信息
1. 您的姓名
2. 您的手机号(烦请您填写与微信同号的手机号,方便我们工作人员后续与您联系):
3. 您的性别
4. 您的年龄
5. 您的居住地址(方便工作人员后续进行采样工具的递送):
6. 您的房屋面积大致是多少呢?
7. 您对您的房屋清洁频率(如:三天一次;一周一次;一月一次;无固定频率,觉得脏了就清洁等):
8. 您的健康状况调查
  • 如有其他信息请填写至第三列
您是否患有慢性疾病(如高血压、高血脂、糖尿病等)?
您近期是否处于紧张、高压力的状态?
您近期是否失眠(入睡困难/浅眠易醒/多梦)?
您近期是否有呕吐、腹泻的症状?
您近期是否有便秘症状?
您是否被诊断患有其他疾病?(如有,请填写至第三列)
您近期(一个月内)是否使用抗生素/药物?(如有,请将原因与药物名填写至第三列)
第二部分 伴侣动物信息
9. 您的宠物数量
10. 您的宠物物种
11. 您的宠物性别
12. 您的宠物品种是(如狗:金毛、萨摩耶等;猫:橘猫、奶牛猫等):
13. 您的宠物名字是(如:汤圆;可乐等):
14. 您的宠物年龄是(如:汤圆(3岁1月);可乐(6岁0月)):
15. 您与宠物一起生活的时间是多久(如:汤圆(1年);可乐:(2年5月))?
16. 您的宠物洗澡的频率:
17. 宠物日常生活情况
  • 总是(每天)
  • 经常(一周几次)
  • 偶尔(一月几次)
  • 从不
是否会被允许躺在您的沙发上
是否被允许睡在您的床上
是否被允许舔舐您的脸颊或手
18. 宠物近期(1个月内)是否接受过抗生素治疗?
19. 您的宠物近期(一个月内)是否入院治疗?
20. 您的宠物以下列哪种食物为食?
21. 我们的问卷调查结束,如您有其他任何额外信息需要说明,可以在此处进行填写。

温馨提示:关于联系我们

亲爱的朋友,为感谢您的参与或可能进行简短的回访,我们的工作人员可能会用您在问卷中预留的手机号通过致电或微信联系您。

请您留意:
当收到好友申请时,我们的工作人员一定会首先表明身份,例如在申请信息中写明“【四川大学华西第四医院】伴侣动物抗生素抗性基因传播研究+工作人员姓名+额外信息收集

请谨记: 除以上情况外,任何其他以本研究名义添加您的行为,均与我们无关,请勿轻信。

守护您和爱宠的快乐与安全,是我们不变的初心。祝一切顺利!

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