孤独症儿童饮食行为问题及家庭喂养环境调查\n（父亲或母亲填写）

尊敬的各位家长：

您好！欢迎您参加全省孤独症儿童饮食行为、膳食多样性以及家庭喂养环境的问卷调查，为改善孤独症儿的营养状况、探索更适宜的家庭喂养支持环境提供科学参考。本次调查为匿名填写，由孩子的母亲或父亲根据实际情况作答。本次调查所有信息都将严格保密，请不要有任何顾虑，谢谢合作。


哈医大六院发育行为儿科
您是否同意参与本次调查？
第一部分：基本信息
1.您孩子所在康复机构的所属地区：

2.您孩子所在康复机构是下列哪一类机构：

3.您孩子的性别：
4.您孩子的出生日期：

5.您孩子的民族：

6.您孩子目前的身高(cm)：
7.您孩子目前的体重(kg)：
8.您孩子是否为独生子女：
10. 1)您家庭共有___个孩子。
11. 9.您孩子首次被确诊为孤独症时的年龄为___岁___月。

10.除了儿童孤独症（自闭症），您孩子是否还有过其他诊断？

1)如果是，请选择诊断名称：
11.您家庭的户口类型：
12.您的家庭类型：
13.您与孩子的关系：
14.您孩子的主要照顾者：
15.您孩子主要照顾者的年龄（周岁）：
16.您孩子主要照顾者的身高(cm)：
17.您孩子主要照顾者的体重(kg)：
1)您孩子主要照顾者的最高学历：
2)您孩子主要照顾者的职业：
18.您孩子父亲的最高学历：
19.您孩子父亲的职业：
20.您孩子父亲的工作类型：
21.您孩子母亲的最高学历：
22.您孩子母亲的职业：
23.您孩子母亲的工作类型：
24.过去一年，您家庭的平均月收入约为（元）：

第二部分：儿童饮食情况

请您阅读以下描述，根据您孩子的实际情况选择合适的选项。

A部分：饮食行为与偏好
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.吃饭时哭闹或尖叫。
2.吃饭时将脸或身体远离食物。
3.坐在餐桌旁直到吃完饭。
4.吐掉吃过的食物。
5.吃饭时易怒。
6.吃饭时自残。
7.吃饭时搞破坏。
8.吃饭时紧闭嘴巴。
9.灵活安排吃饭时间。
10.愿意尝试新食物。
11.不喜欢并且绝不会吃某些食物。
12.每餐都喜欢相同的食物。
13.进食的食物种类丰富。
14.喜欢以特定方式储存的食物，如冷饮等。
15.喜欢以特定方式烹饪的食物，如油炸食品等。
B部分：特定偏好
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.拒绝吃需要大量咀嚼的食物。
2.喜欢“松脆”的食物。
3.只喜欢甜食。

第三部分：膳食多样性

请您仔细回忆过去24小时内，您的孩子是否食用过以下食物。如果您的孩子食用了由多种食材制成的混合食物，请将该食物中包含的所有主要食材类别都勾选出来。例如：孩子吃了白菜猪肉馅饺子，您需要同时勾选：面粉（来自饺子皮），肉类（来自猪肉馅），蔬菜（来自白菜）。
  • 是
  • 否
1.谷类、薯类和淀粉类（如大米、小麦面粉、玉米、红薯等）
2.新鲜蔬菜和纯菜汁（如柿子、黄瓜、菠菜、胡萝卜、西兰花等，但不包括腌制蔬菜，如泡菜、咸菜等）
3.新鲜水果和纯果汁（如苹果、香蕉、橘子、西瓜等，但不包括蜜饯、果脯等）
4.豆类和坚果类（如黄豆、豆腐、花生、核桃等）
5.肉类（如猪肉、牛肉、鸡肉、内脏等）
6.鱼类（如鲫鱼、带鱼、虾、水产品等）
7.蛋类（如鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋、鹅蛋等）
8.奶类（如牛奶、酸奶、奶酪、奶粉等，但不包括含乳饮料，如AD钙奶、优酸乳等）
9.加工食品类（如含糖饮料、膨化食品、高糖高油糕点、冰淇淋等）
10.营养补充剂（如维生素、矿物质等）
1）您孩子使用的营养补充剂种类具体为：

第四部分：家庭喂养情况

请您阅读以下描述，根据您孩子的实际情况选择合适的选项。

A部分：喂养行为
  • 从不
  • 很少
  • 有一半时间
  • 大多数时候
  • 总是
1.当您的小孩在家吃饭时，多少时候是由您负责喂他/她？
2.有多少时候是由您负责决定小孩吃多少（分量）？
3.有多少时候是由您负责决定小孩吃什么食物种类？
4.当您不在身边时，您是否担心孩子吃太多？
5.您是否担心孩子为了保持理想体重而节制饮食？
6.您是否担心您的孩子超重？
7.您会监督小孩吃甜食吗？
8.您会监督小孩吃零食吗？
9.您会监督小孩吃高脂食品吗？
10.您会监督小孩喝饮料吗？
B部分：体重感知
  • 非常瘦
  • 有点瘦
  • 不胖不瘦
  • 有点胖
  • 非常胖
1.您儿童时期（6~12岁）的体重情况是：
2.您少年时期（13~18岁）的体重情况是：
3.您20岁时的体重情况是：
4.您的小孩在1岁时的体重情况是：
5.您的小孩在学步时的体重情况是：
6.您的小孩现在的体重情况是：
C部分：喂养策略
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 完全同意
1.我必须保证我的小孩不会吃太多甜食。
2.我必须保证我的小孩不会吃太多的高脂食物。
3.我有意识地不让我的小孩接触某些食物。
4.我必须保证我的小孩不会吃太多他/她特别喜欢吃的食物。
5.我的小孩必须每次都要吃光他/她碗里所有的饭菜。
6.我必须特别小心，以确保我的小孩吃饱。
7.即使孩子说不饿，我也会强迫他/她吃。
8.如果我不管着小孩的饮食，他/她会吃很少。
9.如果孩子表现好，我会奖励给他/她甜食。
10.我会给我的小孩他/她喜欢吃的食品，来鼓励他/她好好表现。

第五部分：家庭亲密度与适应性

请您按照实际情况选择合适的选项（这里所指的家庭是指与您共同食宿的小家庭）。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
2.在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。
3.我们家的成员比较愿意与朋友而不是与家人商讨个人问题。
4.每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
5.所有家庭成员聚集在一起进行活动。
6.对于长辈的教导，晚辈可以发表自己的意见。
7.在家里，有事大家一起做。
8.家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
9.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
10.在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
11.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
12.家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
13.家庭成员要做决策时，喜欢与家人一起商量。
14.当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
15.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
16.在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。
17.家庭成员之间的关系是非常密切的。
18.我们家的家教是合理的。
19.在家中，每个成员习惯单独活动。
20.我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。
21.家庭成员都能按家庭所做的决定去做事。
22.在我们家，每个成员都分担家庭义务。
23.家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
24.尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是难以改变。
25.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
26.在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
27.在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
28.当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
29.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
30.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
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